Plano de saúde deve reativar contrato de criança em tratamento

Resumo:

• Operadora de plano de saúde é obrigada a restabelecer contrato cancelado durante tratamento de criança com deficiência.

• Também foi mantida indenização por danos morais no valor de R$ 7 mil.

O cancelamento unilateral de um plano de saúde coletivo empresarial de uma criança com deficiência, em pleno tratamento multidisciplinar, foi considerado abusivo pela Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso. Por unanimidade, o colegiado negou recurso da operadora e manteve a decisão que determinou o restabelecimento da cobertura e o pagamento de indenização de R$ 7 mil por danos morais.

O caso envolve um menor diagnosticado com imaturidades globais no desenvolvimento neuropsicomotor, que necessita de acompanhamento contínuo com diferentes profissionais. Segundo o processo, o plano foi cancelado menos de um mês após a inclusão do beneficiário, mesmo com as mensalidades em dia e enquanto ainda estavam sendo solicitadas autorizações para as terapias.

A operadora alegou que houve fraude na formação do contrato coletivo empresarial, sustentando que o grupo teria sido constituído de forma irregular. Também argumentou que o beneficiário não teria legitimidade para questionar judicialmente a rescisão.

O relator, desembargador Ricardo Gomes de Almeida, afastou essas teses. Ele destacou que o beneficiário é o destinatário final do serviço e pode, sim, discutir a validade do cancelamento. Ressaltou ainda que não houve prova de má-fé da família e que cabe à própria operadora verificar, no momento da adesão, se estão presentes os requisitos para contratação.

Outro ponto considerado decisivo foi a ausência de notificação prévia individual ao beneficiário. De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o cancelamento de plano coletivo exige comunicação com antecedência mínima, o que não ocorreu no caso.

Para o colegiado, a interrupção abrupta da cobertura de saúde de uma criança em tratamento contínuo viola a boa-fé contratual, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A decisão também aplicou entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1082, segundo o qual deve ser garantida a continuidade da assistência quando o usuário está em tratamento essencial.

A Câmara ainda reconheceu que o contrato se tratava de um “falso coletivo”, o que autoriza sua equiparação às regras dos planos individuais ou familiares, garantindo maior proteção ao consumidor.

Além do restabelecimento do plano, foi mantida a indenização por danos morais no valor de R$ 7 mil. Para os magistrados, o cancelamento indevido, nessas circunstâncias, gera dano moral automaticamente, sem necessidade de prova específica do prejuízo.

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT