Operadora deverá custear tratamento completo prescrito por médico

Resumo:

• Plano de saúde terá de custear integralmente medicamento prescrito para paciente com doença grave após autorizar apenas parte do tratamento.

• Pedido de indenização por danos morais foi negado por falta de comprovação de abalo relevante.

Uma beneficiária de plano de saúde diagnosticada com vasculite grave conseguiu manter decisão que obriga a operadora a autorizar e custear integralmente um medicamento, conforme prescrição médica. A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento, por unanimidade, tanto ao recurso da operadora, quanto ao recurso adesivo da paciente.

O caso foi relatado pelo desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A paciente relatou que, mesmo com prescrição para quatro aplicações semanais consecutivas do medicamento, a operadora autorizou apenas uma dose, sob justificativa administrativa de necessidade de documentos complementares.

No recurso, a operadora sustentou que não houve negativa de cobertura, mas apenas trâmite regular, dentro das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de defender que não teria cometido ato ilícito. Também pediu a exclusão da obrigação de custear integralmente o tratamento ou, de forma subsidiária, a adequação da condenação aos limites contratuais.

Ao analisar o mérito, o relator destacou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e que o beneficiário tem legítima expectativa de cobertura adequada em caso de doença grave. Segundo ele, a autorização de apenas parte do tratamento compromete a eficácia terapêutica e, na prática, equivale à negativa de cobertura.

O voto ressaltou que cabe ao médico assistente definir a posologia e a duração do tratamento, sendo vedada a interferência da operadora nesses aspectos. Também foi considerado que o medicamento possui registro na Anvisa, preenchendo requisito para cobertura obrigatória. O entendimento seguiu precedentes do Superior Tribunal de Justiça, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento.

Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi novamente rejeitado. A paciente alegou que a demora e a autorização parcial agravaram seu quadro clínico, mas o relator aplicou tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, segundo a qual a recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. Para a Turma julgadora, não houve comprovação de abalo relevante ou agravamento irreversível que justificasse a indenização.

Processo nº 1032226-95.2024.8.11.0041

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT